Carlos Tabbia: Abordaje de la “improvisada personalidad” del psicótico

 

Carlos Tabbia

 

ABORDATGE DE LA “IMPROVISADA PERSONALITAT” DEL PSICÒTIC*

 

“El contacte amb el pacient psicòtic es una experiència emocional que té algunes característiques específiques diferents de l’experiència d’un contacte més habitual; l’analista no es troba amb una personalitat, sinó amb una improvisació de personalitat precipitadament organitzada” (Bion, Cogitations, pàg. 92). Aquest text ha inspirat aquest treball. Bion, per referir-se a la personalitat del psicòtic, utilitza la metàfora d’un mosaic de fragments organitzats improvisadament en què es poden discernir “fragments d’hostilitat incorporats” en un context d’amabilitat, o “trossets incongruents de somriure” en un mosaic de depressió… Aquestes incongruències són freqüents en el funcionament psicòtic i el clínic hi està familiaritzat. M’ha cridat l’atenció el terme improvisació per referir-se a la personalitat. En una primera accepció la paraula fa referència a alguna cosa que s’organitza de manera ràpida i sense molta dedicació, però pot tenir un altre significat, sobretot si ens remetem a l’origen llatí de praevidere, és a dir, que no es pot preveure, pre/veure. Crec que improvisar també significa una falla de la funció de la mirada que conté i confereix significat al subjecte. En la personalitat psicòtica ha faltat una adequada visió; el subjecte no ha estat mirat, ni tingut en consideració en si mateix, i llavors pot mirar desesperadament d’ improvisar una personalitat que l’amagui i l’amaga. Encara que el psicòtic està ple d’objectes (alguns totals, molts parcials i fragmentats), no està identificat amb la funció d’un objecte intern que li permeti mirar diferents alternatives, i pensar i regular la relació amb l’altre. La improvisació es torna evident durant la crisi psicòtica, que es pot comparar-se amb una vidriera gòtica a la qual s’han retirat els ploms, i cada tros de vidre s’ha perdut en l’espai de la inhabitable catedral gòtica o, ben al contrari, es pot trobar un tros de vidre que s’intenta convertir en el reorganitzador de la vidriera, ignorant que només la mirada de l’artista podria facilitar-ne la reconstrucció. Amb la desarticulació de la vidriera, l’interior i l’exterior de la catedral es troben, però sense la funció reguladora de la vidriera: la temperatura i la llum no troben intermediació; ha desaparegut l’esfínter i la confusió s’imposa. Llavors, per exemple, un discurs delirant, verborreic i desbordant pot intentar frenar l’hemorràgia. Davant d’aquest tumult, l’espectador (terme derivat del mot llatí spectare: contemplar, mirar) no sap a qui prestar atenció, no sap a qui mirar. ¿Qui parla? ¿Parla en nom propi? ¿És un missatger? ¿De qui és la bogeria?… L’espectador no ho sap. I amb aquesta ignorància el psicoterapeuta accepta acostar-se a la persona en crisi. Però ¿a qui es parla en la trobada clínica?

Bion, en el mateix text, diu que “la trobada no difereix molt de la -més quotidiana- conversa cara a cara amb algú que pateix un estrabisme pronunciat: ¿a quin dels dos ulls s’ha de mirar? Per a l’analista aquest és un problema central, no perifèric” (Bion, 1996, pàg. 92). Ha de decidir si es parla a una personalitat aparentment improvisada i sense substrat, a l’improvisador que l’ha improvisat a través de construccions incomprensibles o a l’improvisador que es vol mantenir ocult darrere d’ella. A aquestes variables s’ha d’afegir la d’aquells pacients que van a la trobada clínica sota els efectes de medicació, que pot facilitar-la però que també pot ocultar el pacient. Però qualsevol que estigui darrere de la màscara (recordem l’etimologia de personalitat: per sonare), qualsevol que sigui l’ull que es miri, sempre serà un ull espantat. El psicòtic sempre té por. I per complicar més les característiques de la trobada, la por és una emoció que també experimenta l’analista i els que envolten el pacient, generant una atmosfera d’intranquil.litat.

Vegem el clima emocional de la trobada amb un noi universitari en una crisi psicòtica. Recordo la segona entrevista amb Ismael (24 anys): “Entra i fa una volta pel meu despatx amb els braços penjant, el cap inclinat, la boca oberta; s’atura a uns dos metres del meu títol de doctor -que té vidre i està penjat en una paret retirada- i se’l mira. L’invito a asseure’s; es treu dues samarretes i les tira a terra. Diu que vol dormir i em pregunta si pot escopir a la paret. S’estira al divan, s’està en silenci i pregunta si algú escolta; responc que jo l’escolto i que per això ha vingut. Diu que vol dormir i que està cansat. Es gira al divan, s’abraça als coixins i em mira. Pregunta pels altres pacients i des de quan soc psicòleg; demana alguna cosa per dormir i m’ordena que l’adormi. Li responc que si dorm no podrem parlar. M’ordena que cridi el seu pare -que és a la sala d’espera-; li dic que ell mateix ho pot fer; m’ordena que el cridi, però s’aixeca, obre la porta del despatx i el crida ell. Entra el pare. El pacient s’estira al divan, però posa el cap al lloc dels peus, es queda en silenci i ens ordena que parlem nosaltres. El pare li diu que parli ell amb l’analista. El pacient respon que vol dormir. Li dic que potser té por i allunya el cap de mi i vol que parlem el pare i jo. Crida que vol dormir i que té malt de cap. Li dic que té molts pensaments que li fan mal. Llavors el pacient seu de cop, esbufega, tanca els punys i encongeix els braços, salta, es mira les coses, arrenca amb les mans el títol de la paret i es dirigeix cap a mi amb fúria portant-lo com si fos una safata –sento que me’l trencarà al cap- però el deixa a terra, als meus peus, el comença a llegir i comenta: “Es veu que ets intel.ligent. No el trencaré, no tinguis por“. Se l’emporta i el posa a prop del lloc on està i em crida: “El trencaré i et ficaré els vidres pel cul. Els militars et van voler matar”. Li responc que ara l’estan espantant. Fa uns comentaris sobre un amic que el van ingressar per haver agredit verbalment un militar i se m’acosta per fer-me bruscos massatges al cap i a les cuixes mentre em diu: “Et faig por, no ploris”. Jo tinc por, però li dic: “Tu tens por…”. Interrompo aquí el relat de l’entrevista. Ismael ha exterioritzat davant meu i el seu pare el seu drama intern: la seva vidriera-diafragma-self s’havia trencat. L’exteriorització d’Ismael es podria considerar com un intent d’arrossegar-nos i fer-nos embogir, com fan els psicòtics incipients, però també es pot percebre el desig d’alliberar-se del dolor i del terror que l’inunda evacuant-lo dins de l’objecte, utilitzant el terapeuta com a continent; en aquest sentit, l’externalització d’Ismael no deixa de ser una manifestació de confiança i esperança en el terapeuta i el pare.

De manera progressiva vaig anar comprenent algunes coses. Crec que Ismael ens va fer sentir el món persecutori que havia incorporat juntament amb la llet materna; el seu pare havia estat detingut per motius polítics quan Ismael tenia pocs mesos. Se’l va privar de la funció paterna reguladora durant el primer any de vida; però a això s’ha d’afegir que va créixer en un grup familiar governat pel “Supòsit bàsic d’atac i fuga” (Bion), el cap del qual era un pare que després de molts anys seguia vivint emocionalment en el passat, fins al punt que es va definir a si mateix i el seu grup familiar dient: “som desapareguts”. Desapareguts i aspirats en la certesa paterna. En aquest grup familiar, organitzat al voltant d’un discurs polític, no es tancaven les portes de les habitacions perquè eren tots molt sincers i no tenien secrets, però quatre dies abans de l’entrevista, Ismael s’havia llançat vestit al mar per arrencar-se els micròfons que li havien posat a la pell. La insistència d’Ismael en què el pare i jo parléssim em va fer pensar que ell percebia que el seu pare necessitava alguna mena d’ajuda, cosa a la qual més endavant el pare va accedir. Persecució, por, vidres pel cul; no és una proposta molt estimulant, si no és que l’analista queda atrapat en un vincle sadomasoquista inconfessat que permeti que el pacient satisfaci el seu sadisme evacuatiu (“¿puc escopir a la paret?”, deia Ismael) i envejós (a la paret hi havia un títol acadèmic) davant d’un objecte admirat, essent ell un estudiant universitari pròxim a la graduació.

Però ¿què pretenia Ismael al fer-me por? Crec que els missatges atemoritzants tenien com a objectiu impedir-me pensar tant perquè comprengués empàticament la seva dificultat de pensar, com per impedir-me que l’escolti i que sigui intel.ligent, perquè el podria enfrontar a la seva condició de “desaparegut”, i que l’enfrontaria al pare. Però si el pacient no pot pensar i l’analista tampoc, ¿quin és el sentit de la trobada? Deia Bion (1992, pàg. 187) en els seminaris de Sant Pau (Brasil): “És tant horrible per al pacient com bo per a l’analista conservar la possibilitat de pensar. Però no podem resoldre aquest assumpte evitant enfadar-nos o espantar-nos. Hem de ser capaços de conservar aquests forts sentiments i seguir pensant amb claredat, fin i tot quan els experimentem”. Els massatges bruscos que em va fer al cap em confirmaven que acostar-se a la ment era un turment, i que és molt difícil pensar mentre et fan massatges bruscament el cap i les cuixes. Però la meva responsabilitat era conservar la capacitat d’entendre i pensar i que la ment no quedés degradada i reduïda a un quadro doctoral trencat. Pensar, incorporar i elaborar són feines difícils per a la part psicòtica, perquè tota incorporació i reintrojecció es percep, com fa Ismael, com vidres que entren pel mateix lloc per on van sortir, és a dir, per l’anus (suport del model de la projecció).

He de reconèixer que em va sorprendre la immediatesa amb què va aparèixer la pregunta pels altres pacients. La preocupació pels altres pacients com a derivació de la gelosia edípica i de la gelosia delirant em va permetre acostar-me a la comprensió d’Ismael. Aquesta pregunta pels altres pacients-nens es relacionava amb un avortament dels seus pares del qual l’havien fet partícip sent nen -no hi havia portes a la casa- que el va entristir molt i d’un altre que ell mateix havia tingut amb una parella, dos anys abans de la crisi. Em vaig preguntar si aquests desapareguts estarien inclosos en aquesta família. Hi va haver una altra dada que em va orientar: la crisi d’Ismael es va desencadenar poc després que la seva mare hagués anat al seu país d’origen per declarar en un judici per nens desapareguts… Ismael va témer molt per la seva mare. La retaliació li rondava pel cap. La mare, que era més sensible als problemes emocionals, complia una funció amortidora en el discurs polític familiar, i aquest objecte protector podia estar en perill. L’allunyament de la mare va incrementar la persecució dels nens desapareguts i assassinats (segurament pel penis patern), i va impedir que se sostingués l’aspecte sa de la personalitat d’Ismael, amb el resultat de la desorganització psicòtica.

Però aquí no faig referència a l’element persecutori dels fills morts només per la funció d’aquesta culpa en el brot psicòtic d’Ismael, sinó per mencionar que els altres pacients o els bebès de l’analista són objecte d’especial atenció en tota relació clínica, especialment en la relació amb persones de predomini psicòtic. La creativitat aliena sol despertar molta admiració i sentiments odiosos. Amb relació a això és revelador el relat d’un altre pacient. Pablo, un adult esquizofrènic sense cap cultura psicoanalítica, m’explicava la causa de la mort d’una germaneta nascuda després d’ell d´aquesta manera: ell havia deixat excrements dins de la mare i la seva germaneta s’els havia menjat i per això s’havia intoxicat i s’havia mort després de néixer. Per a ell, els atacs a l’objecte creatiu i fecund perduren molt temps (des del seu embaràs fins al de la seva germana), i a més té la certesa que la funció continent de la mare va ser incapaç de metabolitzar els elements beta (els seus excrements) que va mirar de dipositar dintre d’ella. Aquesta interpretació delirant de Pablo il.lustra el desig de les parts destructives de la personalitat d’eliminar els germans i, en la relació clínica, els altres pacients i els bebés interns de l´analista. Crec que aquesta interpretació de Pablo ens pot servir d’estímul per no ser ingenus en la relació clínica en general i amb psicòtics en particular quant a allò que dipositen en la nostra ment, cosa que podria afectar els altres pacients i les parts creatives de la personalitat de l’analista. Quan Ismael m’espanta fent-me creure que em trencarà el cap amb el quadro, intenta confondre’m i immobilitzar-me. La seqüència és il.lustrativa: primer, l’admiració i l’afirmació “es veu que ets intel.ligent” i la seva reacció immediata de protegir-me allunyant-se de mi, però l’admiració i la protecció no es poden sostenir i després, tot seguit, em crida, amenaçador -¿identificat amb els militars?-: “el trencaré i et ficaré els vidres pel cul”. Els atacs a la creativitat es manifesten de diferents formes; algunes poden ocasionar actes contra el cos (com els bruscos massatges al cap), altres poden consistir en inundar la ment de l’altre amb mentides, que gairebé són més insidioses que els deliris; i algunes formes es poden manifestar com inducció a l’actuació; per exemple, per a Ismael jo formava part del grup dels “lluitadors per la justícia”, com ell i el seu pare, i amb això pretenia empènyer-me a una posició de líder, a la manera del seu pare: així em sentia portat a la tasca d’arbitrar entre tots els grups d’amics i professionals que opinaven sobre la crisi d’Ismael; això m’induïa a opinar sobre una realitat externa allunyada de la meva observació directa, o a posar-me en contacte amb equips professionals diversos. Si l’analista no està atent pot alterar la seva identitat convertint-se en líder, o domador, o salvador, en lloc de dedicar-se a sostenir la transferència i modular-la amb la interpretació. La identitat de l’analista consisteix en ser capaç de rebre projeccions, de pensar enmig de la turbulència i de tolerar la incertesa, amb consciència de la seva vulnerabilitat que l’allunya d’una posició narcisista omnipotent i omniscient. Si el psicoterapeuta abandona la seva responsabilitat, el pacient psicòtic es precipita en la desesperació i en el sistema delirant que sempre busca companyia. La manera de ser fidel a la demanda del pacient és la de seguir amb interès el mètode de l’anàlisi sense pretendre metes; nosaltres només els tractem i déu els cura… Tenir metes en relació amb una altra persona no deixa de ser perillós perquè “implica gairebé sempre imposar els valors propis a l’altra persona”, assenyalava Meltzer (1987), i així es podria repetir la història familiar d’Ismael: el seu pare sabia el que era oportú i el que s’havia de pensar, i per aquest motiu sospitava del vincle que Ismael pogués desenvolupar lluny del seu control.

L’absència de metes en el psicoterapeuta psicoanalític no és contradictòria amb la necessitat que el pacient sigui “mirat” per un equip assistencial que assumeixi diverses feines i relacions terapèutiques (teràpia familiar, de parella, farmacoterapia…) en funció d’un projecte en què es diferenciïn les funcions de cada integrant de l’equip. Els equips han de ser particularment curosos per no fragmentar-se en la comprensió de la dinàmica intrapsíquica del pacient, ni per actuar les identificacions projectives múltiples i dissociades d’ell mateix. La tenacitat disruptiva del funcionament psicòtic fomenta les disociacions dels equips i pot aconseguir que es converteixi en una reedició de la dinàmica intrapsíquica i familiar. Quan els equips no comparteixen un vèrtex comú en la comprensió dels pacients, solen fragmentar-se, competir, perseguir-se, acusar-se mútuament, i el pacient acostuma a quedar perdut entre els trossos d’un mirall trencat.

Ara bé, ¿a quina part del pacient parla l’analista? Enfront del món terroritzat del psicòtic un pot fantasiejar amb el que passa quan s’intenta oferir menjar a un esquirol: tan aviat fuig com et mossega els dits. L’aproximació emotiva fa esclatar al psicòtic, de la mateixa manera que la indiferència el deprimeix i el desespera; trobar la distància òptima és part del virtuosisme que s’adquireix en la pràctica clínica. L’interlocutor privilegiat és la part neuròtica o sana present en tot psicòtic o esquizofrènic; amb ella es pot dialogar directament, o explicar-li el seu funcionament psicòtic o delirant, o aproximar un material en espera que en un moment més oportú estigui en millors condicions d’aprofitar-ho. La trobada amb un psicòtic es fa en la incertesa, en la confusió i en la incomprensió, i per això el que ens pot orientar és la contratransferència que ens permet entreveure i parlar a l’interlocutor ocult darrere de totes les màscares.

L’objectiu de la teràpia amb aquests pacients és el desenvolupament de les parts no compromeses en el funcionament psicòtic o esquizofrènic, tot reconeixent que el món delirant no desapareix mai i que resta a la rebotiga, com en el cas Schreber.

Crec que anem aprenent progressivament a quin ull mirar. El pacient -mentre tolera la trobada- ens ofereix la possibilitat de parlar amb una persona espantada que no ha pogut entrar plenament a formar part del món humà i que parcialment confia que l’analista -amb paciència, perseverança, tacte, fermesa, valentia, veracitat i una bona dosi de tendresa- li permeti sortir de la congelació on ha quedat atrapat durant tant de temps.

 

Resum

En la trobada amb un pacient psicòtic, sorgeix una turbulencia –centrada en el temor, la esperança i la desesperança- que embolcalla al psicoterapeuta, al pacient i a la seva familia; en aquesta context s´ha de poder descobrir a quina part del pacient s´ha de parlar perquè sostingui la relació psicoterapèutica. Aquest treball descriu el clima emocional de la trobada amb un jove durant una crisis psicòtica, desencadenada per l´absència de l´objecte matern i el temor a la re-taliaciò pels fills avortats. Per abordar la crisi es necessari que el terapeuta pugui delimitar la seva funció i aixi evitar ser arrossegat per la repetició de la dinàmica grupal i familiar organitzada sota el Supòsit bàsic d´atac i fuga. Per contenir la crisi es considera necessari que el terapeuta i l´equip assistencial comparteixin un vèrtex complementari en el psicodiagnòstic, als efectes d´evitar la contraidentificació amb les identificacions intrusives del pacient i el seu grup.

 

Resumen

En el encuentro con un paciente psicótico, surge una turbulencia -centrada en el temor, la esperanza y la desesperanza- que envuelve al psicoterapeuta, al paciente y a su familia; en este contexto se ha de poder descubrir a qué parte del paciente se ha de hablar para que sostenga la relación psicoterapéutica. Este trabajo describe el clima emocional del encuentro con un joven durante una crisis psicótica, desencadenada por la ausencia del objeto materno y el temor a la retaliación por los hijos abortados. Para abordar la crisis es necesario que el terapeuta pueda delimitar su función y así evitar ser arrastrado por la repetición de la dinámica grupal y familiar organizada bajo el Supuesto básico de ataque y fuga. Para contener la crisis se considera necesario que el terapeuta y el equipo asistencial compartan un vértice complementario en el psicodiagnóstico, a los efectos de evitar la contraidentificación con las identificaciones intrusivas del paciente y su grupo.

 

Summary

In the meeting with a psychotic patient, turbulence appears – centred on fear, hope and desperation – which traps the psychotherapist, the patient and the patient´s family; in this context, one has to be able to discover which part of the patient one has to talk to in order to support the psychotherapeutic relationship. This paper describes the emotional climate of the meeting with a young person during a psychotic crisis, unleashed by the absence of the maternal object and the fear of retaliation for the aborted babies. To tackle the crisis, it is necessary for the therapist to delimit his functions and, in this way, avoid being carried away by the repetition of the group and family dynamic organised under the fight/flight basic assumption. To contain the crisis, it is considered necessary for the therapist and the medical service team to share a complementary vertex in the psycho-diagnosis to avoid the counter-identification with the intrusive identifications of the patient and his group.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

Bion, W. (1992): Seminarios clínicos y Cuatro textos, Lugar editorial, Bs. As.

Bion, W. (1996): Cogitaciones, ed. Promolibro, València. 1ª ed.: 1992.

Hahn, A. (2003): Comunicació personal.

Meltzer, D. (1976): “Dimensiones técnicas de la interpretación: la temperatura y la distancia”, a Sinceridad y otros trabajos, Obras escogidas de Donald Meltzer, editat per A. Hahn, Spatia ed., 1997. 1ª ed. Original: Karnac Book, 1994.

Meltzer, D. (1987): Seminari inèdito dictat el gener en el Grupo Psicoanalítico de Barcelona.

Meltzer, D. (1994): Claustrum. Una investigación de los fenómenos claustrofóbicos,                                       Spatia ed. Bs.As.; 1ª Original 1992.

Meltzer, D. y GPB. (1995): Clínica Psicoanalítica con niños y adultos, Spatia editorial, Bs. As.

Meltzer, D. (2002): Comunicació personal.

Segal, H. (1989): La obra de Hanna Segal, Un enfoque kleiniano de la práctica clínica, Ed. Paidós,

Bs.As.; 1 ed. Original: 1981.

Tabbia, C. (2000): “Living in intrusive identification”, a Exploring the work of Donald Meltzer, editat per M. Cohen and A. Hahn, Karnac Book, Londres, p. 173-187.

Tabbia, C., Besora, J. y otros (2002): “La necesidad de la coordinación asistencial en la rehabilitación de pacientes con T.M.S.”, II Congreso Internacional: “La rehabilitación psicosocial integral en la Comunidad y con la Comunidad”, Barcelona, 26-30 maig del 2002.

 

*Treball seleccionat per representar la Sección de Psicoterapia Psicoanalítica a les III Jornades de la FEAP, a Saragossa (24-25 d’abril del 2004) sobre Abordatge psicoterapèutic de la psicosi.